Impétigo (CIE-10: L01) ⚠️

Impétigo: una infección bacteriana superficial con costras doradas

El impétigo es una infección bacteriana contagiosa de la capa más externa de la piel, causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o ambos en conjunto. La predominancia de uno u otro varía según la población y el contexto, por lo que no debe asumirse ninguno de ellos. Su rasgo más reconocible es la costra: de color miel o dorado, asentada sobre una base roja y húmeda, con mayor frecuencia alrededor de la nariz y la boca.

Es la infección bacteriana cutánea más frecuente en niños, con un pico entre los dos y los cinco años de edad, y se transmite con facilidad en el hogar, las guarderías y las escuelas. Los adultos también pueden presentarlo, especialmente cuando la piel ya está lesionada.

El impétigo es superficial, lo que explica que sea muy contagioso y rara vez grave. El impétigo habitual se sitúa por encima del nivel en el que se produce cicatrización y, por lo general, cura sin dejar marca, aunque puede persistir durante algunas semanas una zona más oscura o más clara; la forma más profunda descrita más abajo sí puede dejar cicatriz.

Las dos formas

• Impétigo no ampolloso, la más frecuente de las dos, aunque la proporción varía entre poblaciones y estudios. Comienza como una pequeña mancha roja o una vesícula que se rompe en el plazo de un día, dejando una erosión superficial que se seca formando la característica costra dorada. Las lesiones aumentan de tamaño y se multiplican, a menudo alrededor de las narinas y la boca, y en las manos y las extremidades. El prurito es leve y los niños suelen encontrarse bien por lo demás.
• Impétigo ampolloso, causado por cepas de S. aureus productoras de una toxina que separa la capa superior de la piel. Forma ampollas flácidas mayores, rellenas primero de líquido claro y después turbio, que se rompen dejando un collarín de descamación y una base superficial y húmeda. Afecta con más frecuencia a niños pequeños, incluidos los recién nacidos, y predomina en el tronco, las axilas y la zona del pañal.

Un tercer patrón, el ectima, aparece cuando la infección se extiende en profundidad y forma una úlcera excavada bajo una costra gruesa. Tarda más en curar y puede dejar cicatriz.

Factores predisponentes: por qué se desarrolla el impétigo

• Piel lesionada: El punto de partida habitual. El eccema, las picaduras de insectos, los arañazos, el herpes labial, la varicela y la sarna la proporcionan; la infección que aparece sobre eccema es lo bastante frecuente como para tener su propio nombre: eccema impetiginizado.
• Contacto estrecho: Miembros del hogar, compañeros de clase y deportes de contacto como la lucha.
• Objetos compartidos: Toallas, paños, ropa de cama y ropa.
• Clima cálido y húmedo, lo que explica que los casos se agrupen en verano en los países templados.
• Portación nasal de S. aureus, que es frecuente y constituye una vía de infección recurrente.
• Contacto estrecho y objetos compartidos: Los hogares hacinados, las toallas, la ropa de cama y el material deportivo compartidos transportan las bacterias de una persona a otra.

El impétigo no es un marcador de mala higiene en un hogar, aunque el lavado de manos y no compartir toallas sí limitan su propagación.

Diagnóstico: cómo se diagnostica el impétigo

El diagnóstico es clínico, por la costra dorada y su distribución. La mayoría de los casos no requieren estudios complementarios.

Se toma un frotis cuando la infección es extensa, recurrente, no responde al tratamiento o cuando existen preocupaciones locales por organismos resistentes, para que la elección del antibiótico pueda guiarse en lugar de adivinarse. El impétigo recurrente puede justificar un frotis de las narinas para buscar portación.

Cuando un exantema es doloroso, agrupado o el niño está enfermo, la cuestión a resolver es si se trata de herpes y no de impétigo, una distinción que cambia por completo el tratamiento.

Síntomas: cómo es el impétigo

• Costras doradas o color miel sobre una base roja y húmeda.
• Pequeñas vesículas que se rompen rápidamente, a menudo antes de que nadie las aprecie.
• Lesiones alrededor de la nariz y la boca, y en la piel expuesta de manos, brazos y piernas.
• Diseminación por rascado, con lesiones satélite a lo largo de la línea del arañazo.
• Ampollas flácidas más grandes en la forma ampollosa, que dejan un anillo de descamación al secarse.
• Prurito leve, poco dolor, y un niño que por lo general se encuentra bien.
• Adenopatías locales inflamadas, en ocasiones.

Diagnóstico diferencial: descartar otras enfermedades

• Herpes simple: Pequeñas vesículas agrupadas sobre una base roja, dolorosas o con hormigueo, recurrentes en el mismo lugar. Véase herpes simple.
• Eccema herpético: El diagnóstico que no debe pasarse por alto. Erosiones extensas, excavadas, sobre piel eczematosa en un niño enfermo, de rápida progresión. Requiere tratamiento antiviral urgente, y tratarlo como impétigo hace perder tiempo.
• Eccema infectado: A menudo es una combinación más que una alternativa; el eccema subyacente necesita tratamiento además de la infección.
• Tiña: Un borde descamativo en expansión con aclaramiento central.
• Varicela: Brotes de lesiones en diferentes estadios, con fiebre. Véase varicela.
• Sarna, que con frecuencia es la causa de que el impétigo apareciera en primer lugar.

Riesgos: por qué debe tratarse el impétigo

El impétigo no ampolloso no tratado suele resolverse por sí solo en dos a tres semanas. Merece tratamiento porque acorta ese tiempo y reduce la transmisión a otras personas. Que tratar la piel prevenga las complicaciones más raras que se describen a continuación está menos establecido.

La infección puede extenderse en profundidad, produciendo ectima, celulitis o un absceso. El impétigo ampolloso en un recién nacido puede progresar ocasionalmente a síndrome de la piel escaldada estafilocócica, que requiere atención hospitalaria.

Una complicación rara pero reconocida del impétigo estreptocócico es la glomerulonefritis posestreptocócica, una inflamación de los riñones que aparece una o varias semanas después de la infección cutánea, con orina oscura, disminución del volumen urinario o hinchazón facial. Es infrecuente, la evidencia de que tratar la piel la prevenga es limitada y se menciona aquí porque esos síntomas tras un impétigo requieren valoración precoz en lugar de esperar; no porque deba esperarse que ocurra. La orientación clínica habitual relaciona la fiebre reumática aguda con la infección faríngea estreptocócica y no con el impétigo.

Conducta: cuándo y cómo buscar tratamiento

Acuda a un clínico si aparecen lesiones con costra, especialmente en un niño, si se están extendiendo, si son varias o si la piel ya estaba afectada por eccema. Busque atención el mismo día si la piel circundante se vuelve roja, caliente y dolorosa, si hay fiebre, si el niño parece encontrarse mal o si las lesiones son dolorosas y agrupadas en vez de costrosas, lo que plantea la posibilidad de herpes.

No utilice un corticoide tópico sobre un exantema costroso no diagnosticado y no arranque las costras: ello disemina la infección a la piel adyacente y a otras personas.

Las escuelas y guarderías suelen solicitar que el niño permanezca fuera hasta que las lesiones estén costrosas y secas, o durante un periodo establecido tras iniciar el antibiótico; 48 horas en la guía del Reino Unido, mientras que otros países permiten un retorno más precoz si las lesiones están cubiertas y el tratamiento ya ha comenzado. Compruebe la norma aplicable en su lugar.

Tratamiento: estrategias modernas para el impétigo

• Enfermedad localizada: Un antiséptico tópico —por ejemplo, crema de peróxido de hidrógeno— es el primer paso recomendado en algunos países, incluido el Reino Unido, reservando un antibiótico tópico como ácido fusídico o mupirocina para casos seleccionados en los que un antiséptico no sea adecuado o no haya funcionado. Lo que se recomienda, y qué productos están disponibles, varía según el país. Limitar el uso de antibióticos tópicos es deliberado, porque la resistencia ha seguido a su empleo intensivo, y los patrones locales de resistencia determinan la elección.
• Enfermedad extensa o ampollosa, o paciente con mal estado general: Un antibiótico oral, elegido según los patrones locales de resistencia.
• Retirada suave de las costras mediante remojo con agua tibia, para que el tratamiento tópico alcance la piel subyacente.
• Tratamiento de la enfermedad cutánea subyacente, especialmente eccema o sarna, sin lo cual el impétigo recurre.
• Casos recurrentes: Conviene considerar la portación nasal, en el paciente y a veces en el hogar, pero no de forma automática; primero confirme el diagnóstico y valore eccema, sarna, transmisión intradomiciliaria y uso previo de antibióticos.
• Medidas higiénicas sencillas durante el tratamiento: toallas separadas, lavado de manos, uñas cortas y lavado de ropa de cama y ropa.

Prevención

• Mantener el eccema bien controlado, ya que la piel lesionada es la puerta de entrada habitual.
• Limpiar y cubrir cortes, picaduras y rozaduras.
• No compartir toallas, paños ni ropa de cama mientras alguien esté afectado.
• Lavarse las manos después de tocar las lesiones o aplicar el tratamiento.
• Mantener las uñas cortas para limitar la propagación por rascado.
• Tratar la sarna o los piojos de la cabeza cuando estén provocando el rascado.
• Seguir el consejo de exclusión para la guardería o la escuela.

El impétigo figura entre las infecciones cutáneas más sencillas de tratar. Cuando reaparece de forma repetida, la respuesta suele no ser un antibiótico más fuerte, sino lo que hay debajo: eccema, sarna o un reservorio de bacterias en la nariz.

Imagen: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.