Scabbia (ICD-10: B86) 🚨

Scabbia: un prurito causato da un acaro che scava nella pelle

La scabbia è un’infestazione cutanea da parte di Sarcoptes scabiei, un acaro lungo circa un terzo di millimetro che scava nello strato più superficiale della pelle e vi depone le uova. Il prurito che provoca non è dovuto allo scavo in sé, ma a una reazione allergica all’acaro, alle sue uova e alle sue deiezioni — il che spiega l’aspetto più fonte di confusione della condizione.

In una prima infestazione, il prurito non inizia per tre-sei settimane, perché il sistema immunitario impiega tanto tempo a sensibilizzarsi. Una persona può trasmettere l’acaro durante quel periodo silente, prima che compaia qualsiasi sintomo — la facilità con cui ciò avviene dipende dal numero di acari e da quanto stretto e prolungato sia il contatto. In caso di reinfestazione, la sensibilizzazione è già presente e il prurito inizia entro un giorno o due.

La scabbia è presente in tutto il mondo, in ogni gruppo di reddito e in ogni standard abitativo. Non è una conseguenza di scarsa igiene, e lavarsi più spesso non la previene né la tratta. Si trasmette attraverso contatti cutanei prolungati — tenersi per mano per un periodo prolungato, condividere il letto, prestare assistenza a una persona — piuttosto che tramite contatti brevi come una stretta di mano.

Fattori predisponenti: come si diffonde la scabbia

• Contatto cutaneo prolungato, che è la via principale. I conviventi e i partner sessuali sono a rischio più elevato.
• Vita in ambienti affollati e condivisione dei luoghi di sonno, che aumentano la quantità di tali contatti.
• Contesti assistenziali: case di riposo, ospedali e strutture per l’infanzia registrano focolai a causa della quantità di contatti personali ravvicinati coinvolti.
• Biancheria da letto e indumenti, che hanno un ruolo modesto nella scabbia comune perché l’acaro sopravvive solo due-tre giorni lontano dalla pelle. Hanno invece un’importanza considerevolmente maggiore nella scabbia crostosa.
• Immunità compromessa, età avanzata o ridotta sensibilità, che predispongono alla forma crostosa.

La forma crostosa e perché è diversa

La scabbia crostosa, in precedenza chiamata scabbia norvegese, si verifica quando la risposta immunitaria non riesce a contenere il numero di acari — in persone immunodepresse, fragili e anziane, con deficit neurologici o incapaci di grattarsi. Mentre la scabbia comune presenta tipicamente circa una dozzina di acari — il numero varia e non costituisce una soglia diagnostica — la scabbia crostosa ne presenta da migliaia a milioni.

Ha un aspetto diverso: croste spesse, verrucose, grigio-biancastre, spesso su mani, piedi, gomiti e cuoio capelluto, con desquamazione diffusa. Aspetto cruciale, può non dare quasi prurito, motivo per cui viene frequentemente scambiata per psoriasi o eczema e trattata con corticosteroidi per mesi. Alcuni pazienti riferiscono comunque prurito marcato, soprattutto nelle fasi iniziali, quindi la presenza di prurito non la esclude. È estremamente contagiosa, e un singolo caso non riconosciuto è in genere la fonte di un focolaio istituzionale.

Diagnosi: come si diagnostica la scabbia

La diagnosi è clinica, sulla base del pattern del prurito, della sua distribuzione e della presenza dei cunicoli. Un’anamnesi positiva per altri conviventi colpiti è un forte elemento di supporto e va sempre ricercata.

La dermatoscopia può mostrare l’acaro all’estremità del cunicolo come un piccolo triangolo scuro — il segno del “delta-wing” o del “jet with contrail” — ed è un modo pratico per supportare la diagnosi al letto del paziente. La microscopia dei raschiati cutanei prelevati da un cunicolo può dimostrare acari, uova o pellet fecali; conferma la diagnosi quando è positiva, ma un risultato negativo non la esclude, poiché la scabbia comune presenta pochissimi acari.

Quando il quadro è compatibile, il trattamento viene spesso iniziato senza conferma di laboratorio, perché le conseguenze dell’attesa includono una trasmissione continua.

Sintomi: come si manifesta la scabbia

• Prurito intenso, tipicamente peggiore di notte e quando si è al caldo nel letto. Spesso è il disturbo predominante e altera il sonno.
• Cunicoli: sottili linee ondulate, leggermente rilevate, grigie o color pelle, lunghe pochi millimetri, meglio visibili tra le dita, sui lati delle dita e ai polsi.
• Distribuzione caratteristica: spazi interdigitali, polsi, gomiti, ascelle, linea della cintura, glutei e genitali negli uomini e mammelle nelle donne. Negli adulti testa e collo sono in genere risparmiati.
• Piccole papule rosse e diffusi segni di grattamento, che spesso sono tutto ciò che si osserva.
• Noduli scabietici: noduli duri, molto pruriginosi, bruno-rossastri su genitali, inguine o ascelle, che possono persistere per settimane dopo un trattamento efficace.
• Un pattern diverso nei lattanti e negli anziani: possono essere coinvolti palmi, piante, cuoio capelluto e volto, cosa che non avviene negli adulti sani.
• Crosting e desquamazione più che prurito, nella forma crostosa.

Diagnosi differenziale: escludere altre condizioni

• Eczema: la confusione più frequente, e le due condizioni coesistono una volta che il grattamento ha danneggiato la cute. La distribuzione e l’anamnesi di contatti colpiti le distinguono. Vedi eczema.
• Punture di insetti e orticaria papulosa: lesioni raggruppate su cute esposta anziché negli spazi interdigitali e sulla linea della cintura.
• Dermatite erpetiforme: vescicole raggruppate intensamente pruriginose su gomiti, ginocchia e glutei, associate alla celiachia.
• Prurigo e altre cause di prurito generalizzato, incluse malattie epatiche, renali e tiroidee e il linfoma, da considerare quando non vi sono cunicoli né contatti colpiti.
• Psoriasi o eczema, quando la scabbia crostosa è la vera diagnosi — l’errore più rilevante in questo contesto, perché il trattamento con corticosteroidi permette all’infestazione di proliferare.

Rischi: perché la scabbia va trattata tempestivamente

La scabbia non è pericolosa di per sé, ma tre conseguenze rendono opportuno un trattamento tempestivo.

La prima è la sovrainfezione batterica secondaria. La cute grattata si infetta con stafilococchi e streptococchi, producendo impetigine e talvolta infezioni più profonde. Nei contesti in cui ciò è frequente, l’infezione cutanea streptococcica successiva alla scabbia è riconosciuta come una via verso la nefropatia post-streptococcica. Un nesso causale con la febbre reumatica acuta non è dimostrato come lo è per l’infezione faringea streptococcica.

La seconda è la trasmissione continua. Una persona che non ha ancora prurito sta comunque trasmettendo l’acaro, e un convivente non trattato è una probabile fonte di reinfestazione per tutti gli altri.

La terza è il prurito stesso, sufficientemente intenso da disturbare il sonno per settimane ed essere un reale carico, non un semplice fastidio.

Strategie: quando e come richiedere il trattamento

Rivolgersi a un clinico se si ha un prurito persistente, peggiore di notte, soprattutto se anche altri conviventi sono pruriginosi, o se si notano sottili linee tra le dita. Non aspettare di vedere se si risolve: la scabbia non guarisce spontaneamente.

Due aspetti determinano l’efficacia del trattamento:

• I conviventi e chiunque abbia contatti cutanei prolungati vengono trattati contemporaneamente, anche se asintomatici. I contatti brevi o occasionali di solito non richiedono trattamento, e le definizioni differiscono tra le linee guida di sanità pubblica locali. Trattare solo la persona che prude è una causa molto comune di recidiva della scabbia.
• Il prurito persiste dopo un trattamento efficace, comunemente per due-quattro settimane e talvolta più a lungo, perché la reazione allergica perdura oltre l’acaro. Nuovi cunicoli, nuove lesioni o un contatto colpito orientano molto più verso un’infestazione attiva rispetto al prurito persistente. Il prurito persistente non è prova di fallimento terapeutico, e ripetere inutilmente il trattamento irrita la pelle. Chiedere prima di ripetere.

Trattamento: strategie moderne per la scabbia

• Permetrina topica al 5%, applicata su tutta la superficie cutanea secondo le istruzioni specifiche per età, lasciata in sede per il tempo raccomandato e poi lavata via, quindi ripetuta, di solito dopo una-due settimane. Le aree più spesso trascurate sono quelle che contano: sotto le unghie, tra le dita dei piedi, l’ombelico e la cute genitale e perianale. Negli adulti l’applicazione in genere inizia dal collo; nei lattanti, nei bambini piccoli e in alcuni anziani si includono anche cuoio capelluto e volto, evitando occhi e bocca. Seguire le istruzioni fornite con il prodotto e le indicazioni locali.
• Ivermectina orale, utilizzata quando il trattamento topico è impraticabile, ha fallito, o nei focolai e nella scabbia crostosa. Il dosaggio è in base al peso e viene somministrata in due dosi, comunemente a distanza di una-due settimane. In genere è evitata in gravidanza e nei bambini con peso inferiore a 15 kg. Le autorizzazioni differiscono tra Paesi, quindi viene prescritta solo dopo aver verificato le attuali raccomandazioni locali.
• La scabbia crostosa richiede una gestione specialistica urgente, ed è un problema di sanità pubblica tanto quanto clinico. Il carico parassitario è di migliaia, anziché i dieci o venti della scabbia comune, il che rende il paziente altamente infettivo e rende probabili focolai in famiglie e strutture assistenziali. Il trattamento è intensivo e guidato dal clinico: dosi multiple di ivermectina orale con trattamento topico ripetuto, cheratolitici per rimuovere le croste e permettere al trattamento di raggiungere gli acari, trattamento coordinato dei contatti, misure ambientali e precauzioni da contatto o isolamento. Gli schemi variano in base alla gravità e alle linee guida locali.
• Trattamento simultaneo di tutti i contatti, che fa parte del trattamento stesso più che di una semplice precauzione.
• Biancheria: lenzuola, asciugamani e indumenti usati nei giorni precedenti lavati a caldo — comunemente a 60 °C o più — e asciugati in asciugatrice, oppure sigillati in un sacchetto per diversi giorni; temperature e intervalli esatti differiscono tra le linee guida nazionali. Gli oggetti che non sono stati a contatto con la pelle non necessitano di trattamento speciale, e la fumigazione dell’abitazione non è raccomandata.
• Gestione del prurito residuo con emollienti, un corticosteroide topico blando e antistaminici notturni, piuttosto che con ripetuti cicli antiparassitari.

Prevenzione

• Trattare i contatti contemporaneamente, per prevenire il riavvio del ciclo.
• Informare le persone con cui si è stati in stretto contatto, per quanto imbarazzante, così possono essere trattate prima di trasmetterla ad altri.
• Seguire una sola volta le indicazioni sulla biancheria, invece di effettuare ripetute pulizie approfondite della casa.
• Considerare precocemente la scabbia nei contesti assistenziali, dove un singolo caso crostoso può coinvolgere molte persone.
• Non trattare con corticosteroidi un’eruzione pruriginosa non diagnosticata quando la scabbia è possibile — la mascherano e ne favoriscono la diffusione. Una volta trattata la scabbia, un corticosteroide è un modo ragionevole per attenuare la dermatite e il prurito residui.

La scabbia è semplice da curare e altrettanto semplice da gestire male. Le due spiegazioni da considerare per prime in un caso che non si risolve sono un contatto non trattato e un trattamento ripetuto per un prurito che avrebbe comunque impiegato alcune settimane a regredire. Seguono: diagnosi errata, caso crostoso non riconosciuto, trattamento applicato in modo incompleto, reinfestazione dall’esterno della famiglia, oppure un eczema residuo dopo tutto il grattamento.

Immagine: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.