Impetigine (ICD-10: L01) ⚠️

Impetigine: infezione batterica superficiale con croste color miele

L’impetigine è un’infezione batterica contagiosa dello strato più esterno della cute, causata da Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o da entrambi insieme. La prevalenza relativa varia tra popolazioni e contesti, pertanto non va assunto a priori quale sia il predominante. La caratteristica più riconoscibile è la crosta: di colore miele o giallo-dorato, su una base eritematosa e umida, più ხშირად attorno a naso e bocca.

È l’infezione cutanea batterica più comune nei bambini, con un picco tra i due e i cinque anni di età, e si diffonde facilmente in famiglia, negli asili nido e nelle scuole. Colpisce anche gli adulti, soprattutto quando la cute è già compromessa.

L’impetigine è superficiale, ed è questo che la rende sia molto contagiosa sia raramente grave. L’impetigine comune si colloca al di sopra della profondità alla quale si verifica la cicatrizzazione e in genere guarisce senza esiti, sebbene possa persistere per alcune settimane una chiazza più scura o più chiara; la forma più profonda descritta sotto può invece lasciare cicatrici.

Le due forme

• Impetigine non bollosa, la più comune delle due, anche se la proporzione varia tra popolazioni e studi. Inizia come una piccola chiazza eritematosa o una vescicola che si rompe entro un giorno, lasciando un’erosione superficiale che si dissecca formando la caratteristica crosta giallo-dorata. Le lesioni aumentano di dimensioni e si moltiplicano, spesso attorno alle narici e alla bocca, e su mani e arti. Il prurito è lieve e i bambini sono in genere altrimenti in buone condizioni.
• Impetigine bollosa, causata da ceppi di S. aureus che producono una tossina che scinde gli strati superficiali della cute. Si formano bolle più grandi, flaccide, contenenti inizialmente liquido chiaro e poi torbido, che si rompono lasciando un collaretto di squame e una base superficiale umida. Colpisce più spesso i bambini piccoli, inclusi i neonati, e predilige il tronco, le ascelle e l’area del pannolino.

Un terzo quadro, ectima, si verifica quando l’infezione si estende in profondità e forma un’ulcera “a stampo” sotto una crosta spessa. Guarisce più lentamente e può lasciare cicatrici.

Fattori predisponenti: perché si sviluppa l’impetigine

• Cute lesa: il punto di partenza abituale. Dermatite atopica, punture di insetti, graffi, herpes labiale, varicella e scabbia la favoriscono tutte — l’infezione che insorge su eczema è abbastanza comune da avere un nome proprio, eczema impetiginizzato.
• Contatto stretto: conviventi, compagni di classe e sport di contatto come la lotta.
• Oggetti condivisi: asciugamani, flanelle, biancheria da letto e indumenti.
• Clima caldo umido, motivo per cui nei Paesi a clima temperato i casi si concentrano in estate.
• Colonizzazione nasale da S. aureus, che è comune e rappresenta una delle vie di infezione ricorrente.
• Contatto stretto e oggetti condivisi: abitazioni affollate, asciugamani condivisi, biancheria da letto e attrezzature sportive trasferiscono il batterio da una persona all’altra.

L’impetigine non è un indicatore di scarsa igiene domestica, anche se il lavaggio delle mani e il non condividere gli asciugamani ne limitano la diffusione.

Diagnostica: come viene diagnosticata l’impetigine

La diagnosi è clinica, sulla base della crosta giallo-dorata e della sua distribuzione. La maggior parte dei casi non richiede indagini.

Un tampone viene eseguito quando l’infezione è estesa, recidivante, non risponde al trattamento, oppure quando nella zona sono presenti organismi resistenti, in modo da guidare la scelta antibiotica anziché affidarsi a un’ipotesi. L’impetigine recidivante può richiedere un tampone delle narici per ricercare la colonizzazione.

Quando un’eruzione cutanea è dolorosa, raggruppata, o il bambino non sta bene, la questione da dirimere è se si tratti di herpes piuttosto che di impetigine — distinzione che cambia completamente il trattamento.

Sintomi: come si presenta l’impetigine

• Croste giallo-dorate o color miele su una base rossa e umida.
• Piccole vescicole che si rompono rapidamente, spesso prima che qualcuno le noti.
• Lesioni attorno a naso e bocca, e sulla cute esposta di mani, braccia e gambe.
• Diffusione per grattamento, con comparsa di lesioni satellite lungo la linea dello sfregamento.
• Bolles più grandi e flaccide nella forma bollosa, che lasciano un anello di squame mentre si disseccano.
• Prurito lieve, scarso dolore, e un bambino generalmente in buone condizioni.
• Linfoadenopatia regionale, talvolta.

Diagnosi differenziale: escludere altre condizioni

• Herpes simplex: piccole vescicole raggruppate su base eritematosa, dolorose o con formicolio, recidivanti nello stesso punto. Vedere herpes simplex.
• Eczema erpetico: la diagnosi da non perdere. Erosioni diffuse “a stampo” sulla cute eczematosa in un bambino non in buone condizioni, con rapida progressione. Richiede trattamento antivirale urgente, e trattarlo come impetigine fa perdere tempo.
• Eczema infetto: spesso si tratta di una combinazione più che di un’alternativa; l’eczema sottostante va trattato insieme all’infezione.
• Tinea: bordo squamoso in espansione con schiarimento centrale.
• Varicella: lesioni in diversi stadi evolutivi, con febbre. Vedere varicella.
• Scabbia, che spesso è la ragione per cui l’impetigine è comparsa in primo luogo.

Rischi: perché l’impetigine dovrebbe essere trattata

L’impetigine non bollosa non trattata tende in genere a risolversi spontaneamente entro due o tre settimane. Il trattamento è utile perché abbrevia questo decorso e riduce la diffusione ad altre persone. Se il trattamento cutaneo prevenga le più rare complicanze sotto descritte è meno chiaramente dimostrato.

L’infezione può estendersi in profondità, determinando ectima, cellulite o un ascesso. L’impetigine bollosa in un neonato può occasionalmente progredire in sindrome da cute scottata stafilococcica, che richiede ricovero ospedaliero.

Una rara ma riconosciuta complicanza dell’impetigine streptococcica è la glomerulonefrite post-streptococcica, un’infiammazione renale che compare da una a diverse settimane dopo l’infezione cutanea, con urine scure, riduzione della diuresi o edema facciale. È insolita, le prove che il trattamento della cute la prevenga sono limitate, ed è citata qui perché tali sintomi dopo impetigine richiedono una valutazione tempestiva anziché attendere — non perché ci si debba aspettare che si verifichi. Le attuali linee guida mainstream associano la febbre reumatica acuta all’infezione streptococcica faringea piuttosto che all’impetigine.

Strategie: quando e come richiedere trattamento

Rivolgersi a un clinico se compaiono lesioni crostose, soprattutto in un bambino, se si stanno diffondendo, se sono numerose oppure se la cute era già interessata da eczema. Richiedere assistenza in giornata se la cute circostante diventa arrossata, calda e dolente, se è presente febbre, se il bambino appare malato, o se le lesioni sono dolorose e raggruppate anziché crostose — situazione che pone il dubbio di herpes.

Non utilizzare un corticosteroide topico su un’eruzione crostosa non diagnosticata e non rimuovere le croste: si diffonde l’infezione alla cute adiacente e ad altre persone.

Scuole e asili nido di solito richiedono che il bambino resti a casa fino a quando le lesioni non si siano crostificate e asciugate, oppure per un periodo definito dopo l’inizio dell’antibioticoterapia — 48 ore nelle linee guida del Regno Unito, mentre altri Paesi consentono il rientro più precoce se le lesioni sono coperte e il trattamento è stato iniziato. Verificare la policy applicabile nel proprio contesto.

Trattamento: strategie moderne per l’impetigine

• Malattia localizzata: un antisettico topico — ad esempio crema a base di perossido di idrogeno — è il primo passo raccomandato in alcuni Paesi, incluso il Regno Unito, mentre un antibiotico topico come acido fusidico o mupirocina è riservato a casi selezionati in cui un antisettico non è appropriato o non ha funzionato. Ciò che è raccomandato, e quali prodotti sono disponibili, varia da Paese a Paese. Limitare l’uso degli antibiotici topici è una scelta intenzionale, perché la resistenza si è sviluppata dopo un impiego intensivo e i pattern locali di resistenza guidano la scelta.
• Malattia estesa o bollosa, o paziente sistemicamente non in buone condizioni: un antibiotico per via orale, scelto in base ai pattern locali di resistenza.
• Rimozione delicata delle croste mediante ammollo con acqua tiepida, in modo che il trattamento topico raggiunga la cute sottostante.
• Trattamento della patologia cutanea sottostante, in particolare eczema o scabbia, senza il quale l’impetigine recidiva.
• Casi recidivanti: è opportuno considerare la colonizzazione nasale, nel paziente e talvolta nel nucleo familiare, ma non come riflesso automatico — prima confermare la diagnosi e valutare eczema, scabbia, diffusione familiare e precedente uso di antibiotici.
• Semplici misure igieniche durante il trattamento: asciugamani separati, lavaggio delle mani, unghie corte e lavaggio di biancheria da letto e indumenti.

Prevenzione

• Mantenere ben controllato l’eczema, poiché la cute lesa è la consueta porta d’ingresso.
• Pulire e coprire tagli, punture e abrasioni.
• Non condividere asciugamani, flanelle o biancheria da letto mentre qualcuno è affetto.
• Lavare le mani dopo aver toccato le lesioni o applicato il trattamento.
• Mantenere le unghie corte per limitare la diffusione tramite il grattamento.
• Trattare scabbia o pediculosi del capo quando sono alla base del grattamento.
• Seguire le indicazioni di esclusione per asilo o scuola.

L’impetigine è tra le infezioni cutanee più semplici da trattare. Quando continua a recidivare, la risposta di solito non è un antibiotico più potente, ma ciò che sta sotto — eczema, scabbia o un serbatoio di batteri nel naso.

Immagine: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.