אימפטיגו (ICD-10: L01) ⚠️

אימפטיגו: זיהום חיידקי שטחי עם קרום זהוב

אימפטיגו הוא זיהום חיידקי מדבק של השכבה החיצונית ביותר של העור, הנגרם על ידי Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, או שניהם יחד. השאלה איזה מהם דומיננטי משתנה בין אוכלוסיות והקשרים שונים, ולכן אין להניח לא אחד מהם. המאפיין המזוהה ביותר שלו הוא הקרום: בצבע דבש או זהוב, היושב על בסיס אדום ולח, לרוב סביב האף והפה.

זהו זיהום העור החיידקי השכיח ביותר בילדים, עם שיא בין גיל שנתיים לחמש שנים, והוא מתפשט בקלות במשפחות, במעונות ובבתי ספר. גם מבוגרים יכולים ללקות בו, במיוחד כאשר העור כבר פגוע.

אימפטיגו הוא שטחי, וזה מה שהופך אותו למדבק מאוד אך לרוב לא חמור. אימפטיגו רגיל נמצא מעל הרמה שבה מתפתחת צלקת ובדרך כלל מחלים ללא סימן, אף שכתם כהה או בהיר יותר עשוי להישאר למשך כמה שבועות, והצורה העמוקה יותר המתוארת להלן יכולה לצלק.

שתי הצורות

• אימפטיגו לא-שלפוחיתי, הנפוץ יותר מבין השניים, אף שהשיעור משתנה בין אוכלוסיות ומחקרים. הוא מתחיל כנקודה אדומה קטנה או שלפוחית הנקרעת בתוך יום, ומשאירה שחיקה שטחית שמתייבשת לקרום הזהוב האופייני. הנגעים מתרחבים ומתרבים, לרוב סביב הנחיריים והפה, ועל הידיים והגפיים. הגרד קל, והילדים בדרך כלל מרגישים טוב.
• אימפטיגו שלפוחיתי, הנגרם על ידי זני S. aureus המייצרים רעלן המפריד את השכבה העליונה של העור. הוא יוצר שלפוחיות רפות גדולות יותר, מלאות בתחילה בנוזל צלול ובהמשך עכור, הנקרעות ומשאירות שוליים של קשקשת ובסיס שטחי ולח. הוא פוגע לעיתים קרובות יותר בילדים צעירים, כולל יילודים, ונוטה להופיע בגו, בבתי השחי ובאזור החיתול.

דפוס שלישי, אקטימה, מופיע כאשר הזיהום מעמיק ויוצר כיב “חתוך” עם קרום עבה מעליו. הוא מחלים לאט יותר ועלול לצלק.

גורמי נטייה: מדוע מתפתח אימפטיגו

• עור פגוע: נקודת ההתחלה הרגילה. אקזמה, עקיצות חרקים, שריטות, פצעי קור, אבעבועות רוח וגרדת כולם מספקים זאת — זיהום המתפתח על אקזמה שכיח מספיק כדי לזכות לשם משלו, אקזמה אימפטיגינית.
• מגע קרוב: בני בית, בני כיתה וספורט מגע כגון היאבקות.
• פריטים משותפים: מגבות, מטליות רחצה, מצעים ובגדים.
• מזג אוויר חם ולח, ולכן מקרים נוטים להצטבר בקיץ במדינות ממוזגות.
• נשאות נזלית של S. aureus, שהיא שכיחה ומהווה אחד המסלולים לזיהום חוזר.
• מגע קרוב ופריטים משותפים: משקי בית צפופים, מגבות משותפות, מצעים וציוד ספורט מעבירים את החיידקים מאדם לאדם.

אימפטיגו אינו מעיד על היגיינה ירודה בבית, אף כי רחיצת ידיים ואי-שיתוף מגבות אכן מפחיתים את התפשטותו.

אבחון: כיצד מאבחנים אימפטיגו

האבחנה היא קלינית, על סמך הקרום הזהוב והפיזור שלו. רוב המקרים אינם זקוקים לבירור.

משטח נלקח כאשר הזיהום נרחב, חוזר, אינו מגיב לטיפול, או כאשר יש חשש מקומי לפתוגנים עמידים, כדי שניתן יהיה לכוון את בחירת האנטיביוטיקה ולא לנחש. אימפטיגו חוזר עשוי להצדיק משטח מהנחיריים כדי לבדוק נשאות.

כאשר הפריחה כואבת, מקובצת, או שהילד אינו חש בטוב, השאלה שיש לברר היא האם מדובר בהרפס ולא באימפטיגו — הבחנה שמשנה את הטיפול לחלוטין.

תסמינים: כיצד נראה אימפטיגו

• קרומים זהובים או בצבע דבש על בסיס אדום ולח.
• שלפוחיות קטנות הנקרעות במהירות, לעיתים לפני שמישהו מבחין בהן.
• נגעים סביב האף והפה, ועל עור חשוף של הידיים, הזרועות והרגליים.
• התפשטות באמצעות גירוד, היוצרת נגעי לווין לאורך קו שריטה.
• שלפוחיות רפות גדולות יותר בצורה השלפוחית, המשאירות טבעת של קשקשת כשהן מתייבשות.
• גרד קל, מעט כאב, וילד שבדרך כלל מרגיש טוב.
• בלוטות לימפה מקומיות מוגדלות, לעיתים.

אבחנה מבדלת: שלילת מצבים אחרים

• הרפס סימפלקס: שלפוחיות קטנות מקובצות על בסיס אדום, כואבות או מלוות בעקצוץ, החוזרות באותו מקום. ראו herpes simplex.
• Eczema herpeticum: האבחנה שאסור לפספס. שחיקות “חתוכות” מפושטות על עור אקזמטוטי בילד לא בריא, המתפשטות במהירות. נדרש טיפול אנטי-ויראלי דחוף, וטיפול בה כבאימפטיגו גורם לאובדן זמן.
• אקזמה מזוהמת: לעיתים קרובות מדובר בשילוב ולא בחלופה; יש לטפל באקזמה הבסיסית לצד הזיהום.
• טינאה: שוליים קשקשיים מתפשטים עם התבהרות מרכזית.
• אבעבועות רוח: יבולים של נגעים בשלבים שונים, עם חום. ראו chickenpox.
• גרדת, שלעיתים קרובות היא הסיבה שבגללה אימפטיגו הופיע מלכתחילה.

סיכונים: מדוע יש לטפל באימפטיגו

אימפטיגו לא-שלפוחיתי ללא טיפול חולף בדרך כלל מעצמו בתוך שבועיים עד שלושה שבועות. הטיפול כדאי משום שהוא מקצר את משך המחלה ומפחית את ההדבקה לאחרים. לא ברור באותה מידה האם טיפול בעור מונע את הסיבוכים הנדירים שלהלן.

הזיהום עלול להעמיק ולגרום לאקטימה, צלוליטיס או אבסצס. אימפטיגו שלפוחיתי ביילוד יכול לעיתים להתקדם ל-staphylococcal scalded skin syndrome, המצריך טיפול בבית חולים.

סיבוך נדיר אך מוכר של אימפטיגו סטרפטוקוקלי הוא post-streptococcal glomerulonephritis, דלקת של הכליות המופיעה שבוע עד כמה שבועות לאחר זיהום העור, עם שתן כהה, ירידה בכמות השתן או נפיחות בפנים. זהו סיבוך לא שכיח, הראיות לכך שטיפול בעור מונע אותו מוגבלות, והוא מוזכר כאן משום שתסמינים כאלה לאחר אימפטיגו מצדיקים הערכה דחופה ולא המתנה — לא משום שיש לצפות לו. ההנחיות המרכזיות כיום קושרות חום ראומטי חריף לזיהום סטרפטוקוקלי של הגרון ולא לאימפטיגו.

טקטיקות: מתי וכיצד לפנות לטיפול

יש לפנות לרופא אם מופיעים נגעים קרומיים, במיוחד בילד, אם הם מתפשטים, אם יש כמה מהם, או אם העור היה כבר פגוע באקזמה. יש לפנות באותו יום אם העור סביב הופך אדום, חם ורגיש, אם יש חום, אם הילד נראה לא טוב, או אם הנגעים כואבים ומקובצים ולא קרומיים — דבר שמעלה את החשד להרפס.

אין להשתמש בקורטיקוסטרואיד מקומי על פריחה קרומית שלא אובחנה, ואין להסיר את הקרומים: הדבר מפיץ את הזיהום לעור סמוך ולאנשים אחרים.

בתי ספר ומעונות בדרך כלל מבקשים שילד יישאר בבית עד שהנגעים יתקרמו ויתייבשו, או למשך פרק זמן קבוע לאחר תחילת טיפול אנטיביוטי — 48 שעות בהנחיות של הממלכה המאוחדת, בעוד שבמדינות אחרות מאפשרים חזרה מוקדמת יותר אם הנגעים מכוסים והטיפול החל. יש לבדוק את המדיניות החלה במקום מגוריכם.

טיפול: אסטרטגיות מודרניות לאימפטיגו

• מחלה מקומית: חומר חיטוי מקומי — למשל קרם מי חמצן — הוא הצעד הראשון המומלץ במדינות מסוימות, כולל הממלכה המאוחדת, כאשר אנטיביוטיקה מקומית כגון חומצה פוזידית או מופירוצין שמורה למקרים נבחרים שבהם חומר חיטוי אינו מתאים או לא הועיל. מה מומלץ, ואילו מוצרים זמינים, משתנה בין מדינות. הימנעות מאנטיביוטיקה מקומית היא מכוונת, משום שהתפתחה עמידות בעקבות שימוש נרחב, ודפוסי העמידות המקומיים מנחים את הבחירה.
• מחלה נרחבת או שלפוחיתית, או מטופל שאינו חש בטוב מערכתית: אנטיביוטיקה פומית, שנבחרת בהתאם לדפוסי העמידות המקומיים.
• הסרה עדינה של הקרום באמצעות השריה במים פושרים, כדי שהטיפול המקומי יגיע לעור שמתחת.
• טיפול במצב העורי הבסיסי, במיוחד אקזמה או גרדת, שבלעדיהם האימפטיגו חוזר.
• מקרים חוזרים: כדאי לשקול נשאות נזלית, אצל המטופל ולעיתים גם במשפחה, אך לא באופן אוטומטי — תחילה יש לאשר את האבחנה ולבדוק אקזמה, גרדת, הדבקה ביתית ושימוש קודם באנטיביוטיקה.
• אמצעי היגיינה פשוטים במהלך הטיפול: מגבות נפרדות, רחיצת ידיים, ציפורניים קצרות, וכביסת מצעים ובגדים.

מניעה

• לשמור על שליטה טובה באקזמה, משום שעור פגוע הוא בדרך כלל שער הכניסה.
• לנקות ולכסות חתכים, עקיצות ושפשופים.
• לא לשתף מגבות, מטליות רחצה או מצעים כל עוד מישהו נגוע.
• לרחוץ ידיים לאחר מגע בנגעים או לאחר מריחת טיפול.
• לשמור על ציפורניים קצרות כדי להגביל התפשטות באמצעות גירוד.
• לטפל בגרדת או בכיני ראש כאשר הן מניעות את הגירוד.
• לפעול לפי הנחיות ההרחקה של המעון או בית הספר.

אימפטיגו נמנה עם זיהומי העור הפשוטים יותר לטיפול. כאשר הוא שב וחוזר, התשובה היא בדרך כלל לא אנטיביוטיקה חזקה יותר אלא הדבר שמתחתיו — אקזמה, גרדת, או מאגר חיידקים באף.

Image: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.