כתמי קפה בחלב אצל ילדים: האם הם סימן לנוירופיברומטוזיס?

כתמי קפה בחלב אצל ילדים: מתי כדאי לבדוק אותם מקרוב?

כתמי קפה בחלב הם כתמים שטוחים שצבעם כהה יותר מהעור שסביבם. הם נפוצים אצל ילדים, וכמה כתמים בודדים בדרך כלל אינם מעידים על בעיה בריאותית רחבה יותר.

הורים עשויים לדאוג משום שכתמים כאלה יכולים להיות גם סימן מוקדם לנוירופיברומטוזיס מסוג 1 (NF1), מצב גנטי שיכול להשפיע על העור, העצבים, העצמות וחלקים נוספים בגוף. מספר הכתמים וגודלם, לצד גיל הילד וסימנים נוספים אם ישנם, יכולים לעזור לרופאים להחליט אם יש צורך בבירור נוסף.

באחד מפרקי Don’t Be Rash, הפודקאסט הרשמי של Society for Pediatric Dermatology, שוחח המנחה Andrew Krakowski, MD, עם Joseph Lam, MD, FRCPC, מ־BC Children’s Hospital בוונקובר. הם דיברו על האופן שבו רופאים מבחינים בין כתמי קפה בחלב רגילים לבין סימנים מוקדמים של NF1 ומצבים אחרים שעשויים להיראות דומים. (מקור: Don’t Be Rash, Society for Pediatric Dermatology)

מה ההבדל בין כתם קפה בחלב לשומה?

כתמי קפה בחלב מקבלים את צבעם מעלייה בכמות הפיגמנט בעור. בניגוד לשומות רבות, הם אינם נגרמים מעלייה במספר התאים שמייצרים את הפיגמנט.

כתם אחד או כמה כתמים בודדים הם תופעה נפוצה. מספר גדול יותר של כתמים עשוי לגרום לרופא לחפש סימנים נוספים של NF1 או של מצב גנטי קשור.

איך רופאים בודקים אם ייתכן שמדובר ב־NF1?

הקריטריונים הבינלאומיים לאבחון NF1 משנת 2021 כוללים כמה מאפיינים. אצל מי שאין לו הורה עם NF1, האבחנה דורשת בדרך כלל לפחות שני מאפיינים שעומדים בקריטריונים. (מקור: Legius et al., Genetics in Medicine, 2021)

כתמי קפה בחלב נחשבים לאחד המאפיינים כשיש לפחות שישה כתמים שעומדים בתנאי הגודל: לפני גיל ההתבגרות, רוחב כל כתם צריך להיות יותר מ־5 מילימטרים, ואחרי גיל ההתבגרות יותר מ־15 מילימטרים. שישה כתמים לבדם אינם מספיקים כדי לאבחן NF1.

סימנים נוספים שהרופאים בודקים כוללים:

• נמשים בקפלי העור, למשל בבתי השחי או במפשעה.
• נוירופיברומות, גידולים המערבים רקמת עצב ובדרך כלל אינם סרטניים.
• קשריות ליש, שהן גידולים קטנים בחלק הצבעוני של העין, או ממצאים מסוימים אחרים בעיניים.
• גליומה במסלול הראייה, גידול המשפיע על המסלול שמעביר מידע חזותי מהעיניים.
• שינויים מסוימים ואופייניים בעצמות.
• שינוי בגן NF1 שגורם למחלה.

גם השאלה אם לאחד ההורים יש NF1 חשובה לבירור. כשלאחד ההורים יש NF1, חלים קריטריונים אחרים לאבחון. (מקור: Legius et al., Genetics in Medicine, 2021)

למה גיל הילד חשוב?

סימנים של NF1 יכולים להופיע לאורך הזמן, ולכן בדיקה בגיל מסוים לא תמיד מספרת את כל הסיפור.

במחקר אחד שנערך בקרב ילדים עם כתמי קפה בחלב ללא סימנים נוספים, החוקרים דיווחו כי אצל ילדים מתחת לגיל 29 חודשים שהיו להם לפחות שישה כתמים, הסיכון המוערך ל־NF1 קונסטיטוציוני היה 80.4%. המונח ״קונסטיטוציוני״ פירושו שהשינוי הגנטי קיים בכל הגוף, ולא רק בחלק מהתאים. אצל ילדים מעל גיל 29 חודשים שהיו להם פחות משישה כתמים או כתמים בעלי מראה לא טיפוסי, הסיכון שדווח היה 0.9%. הנתונים האלה מבוססים על קבוצת מחקר ואינם מנבאים מה יקרה אצל ילד מסוים. (מקור: Ben-Shachar et al., Journal of the American Academy of Dermatology, 2017)

במחקר נפרד שנערך בסנט לואיס נמצא שרוב הילדים שהיו להם לפחות שישה כתמי קפה בחלב טיפוסיים עמדו בקריטריונים לאבחון NF1 עד גיל 6. (מקור: Nunley et al., Archives of Dermatology, 2009)

גם ילדים שיש להם פחות משישה כתמים עשויים לעבור בדיקות תקופתיות של כל העור, משום שכתמים או נמשים חדשים יכולים להופיע ככל שהם גדלים. גם הסיכוי להופעת קשריות ליש עולה עם הגיל, ולכן היעדרן אצל מתבגר יכול להיות סימן מרגיע.

מצבים אחרים שיכולים להיראות דומים ל־NF1

NF1 אינו המצב היחיד שקשור לכתמי קפה בחלב. יש מצבים שחולקים חלק מהמאפיינים שלו, אבל הגורמים להם וההשפעות שלהם על הבריאות שונים.

תסמונת לגיוס

תסמונת לגיוס נגרמת משינויים בגן SPRED1, שמעורב באותו מסלול להעברת אותות בתאים כמו הגן שקשור ל־NF1. התסמונת יכולה לגרום לכתמי קפה בחלב ולנמשים בקפלי העור, אבל היא אינה כוללת את כל מגוון המאפיינים שרואים ב־NF1. (מקור: Legius et al., Genetics in Medicine, 2021)

מסטוציטוזיס עורי

מסטוציטוזיס עורי מקולופפולרי הוא מצב עורי שיכול לגרום לכתמים או לבליטות חומות. בניגוד לכתמי קפה בחלב, אזורים אלה עשויים להיות מורמים מעל פני העור ובעלי גבולות פחות ברורים.

הרופא עשוי לבדוק אם יש סימן דרייה: תגובה שבה כתם מתנפח או מקבל מראה של חרלת לאחר שפשוף. ממצא כזה יכול לתמוך באבחנה.

תסמונת מקיונ־אולברייט ומצבי פסיפס

תסמונת מקיונ־אולברייט נגרמת משינוי גנטי שמתרחש לאחר הפריית הביצית. היא יכולה לגרום לכתמי קפה בחלב באזור מוגבל בגוף, לצד שינויים בכמה עצמות וייצור יתר של הורמונים. בעיות הקשורות להורמונים יכולות לכלול התבגרות מינית מוקדמת או תסמונת קושינג אצל תינוק שזה עתה נולד.

פסיפס פיגמנטרי מקטעי, כלומר אזור מוגבל שבו העור מופיע בצבע שונה, נפוץ הרבה יותר. מצב נוסף, NF1 פסיפסי, מתרחש כאשר השינוי הגנטי שקשור ל־NF1 קיים רק בחלק מהתאים. המראה שלו עשוי להזכיר כתם לידה מנומר שנקרא שומה לנטיגינוטית מנומרת.

מתי בדיקה גנטית עשויה לעזור?

בדיקה גנטית מועילה במיוחד כשהתוצאה עשויה לשנות את הטיפול. בדיקה שבוחנת קבוצת גנים המעורבים במצבים קשורים יכולה לכלול את SPRED1, ועשויה לעזור להבחין בין NF1 לתסמונת לגיוס. שינוי בגן NF1 שגורם למחלה נכלל גם הוא בקריטריונים המעודכנים לאבחון. (מקור: Legius et al., Genetics in Medicine, 2021)

אם אצל אחים מופיעים ממצאים מעוררי חשד, אך לאף אחד מההורים אין את המצב, הרופאים עשויים לשקול גם מצב תורשתי נדיר שנקרא חסר קונסטיטוציוני במערכת תיקון אי־התאמות ב־DNA. מצב זה פוגע ביכולת הגוף לתקן טעויות מסוימות ב־DNA.

טיפול ומעקב

כשילד מאובחן עם NF1, ההנחיות למעקב בריאותי מדגישות את הצורך במעקב סדיר אחר בעיות בריאותיות אפשריות. בדיקות לחץ דם שגרתיות הן חלק מהמעקב הזה. חשוב לדון בתוכנית המעקב ובכל החלטה על בדיקות או טיפול עם רופא הילדים או רופא העור. (מקור: Miller et al., Pediatrics, 2019)

עבור משפחות רבות, ספירה מדויקת של הכתמים ומעקב יכולים להרגיע. במקרים אחרים, הפניה למומחה יכולה לעזור לברר אם יש צורך במעקב מובנה יותר.

מתי כדאי לפנות לרופא?

רופא או רופא עור יכולים לעזור לבדוק כתמי קפה בחלב אם אינכם בטוחים במה מדובר, אם הבחנתם בכמה כתמים או אם אתם מודאגים מהעור או מההתפתחות של ילדכם. פנו לייעוץ רפואי אם כתם או שינוי אחר בעור גדל במהירות, מדמם, כואב, משתנה או מראה סימני זיהום.

רישום פשוט של שינויים שנראים לעין לאורך הזמן עשוי לעזור לכם להתכונן לתור, אבל הוא אינו יכול לקבוע אבחנה.

המאמר נועד למידע בלבד ואינו מחליף טיפול של איש מקצוע מוסמך בתחום הבריאות.

מקורות

1. Society for Pediatric Dermatology. Don’t Be Rash podcast interview with Andrew Krakowski, MD, and Joseph Lam, MD, FRCPC, on café-au-lait spots, NF1, and similar conditions.
2. Legius E, Messiaen L, Wolkenstein P, et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genetics in Medicine. 2021;23(8):1506–1513. doi:10.1038/s41436-021-01170-5.
3. Ben-Shachar S, Dubov T, Toledano-Alhadef H, et al. Predicting neurofibromatosis type 1 risk among children with isolated café-au-lait macules. Journal of the American Academy of Dermatology. 2017;76(6):1077–1083.e3. doi:10.1016/j.jaad.2017.02.027.
4. Nunley KS, Gao F, Albers AC, Bayliss SJ, Gutmann DH. Predictive value of café au lait macules at initial consultation in the diagnosis of neurofibromatosis type 1. Archives of Dermatology. 2009;145(8):883–887. doi:10.1001/archdermatol.2009.169.
5. Miller DT, Freedenberg D, Schorry E, et al. Health supervision for children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics. 2019;143(5):e20190660. doi:10.1542/peds.2019-0660.