Sífilis Cutânea (CID-10: A51) 🚨

Sífilis cutânea: sinais cutâneos de uma infeção tratável

A sífilis é uma infeção causada pela bactéria Treponema pallidum, transmitida por contacto sexual e, durante a gravidez, de uma mãe para o bebé. Afeta todo o organismo, mas é na pele que mais frequentemente se torna visível, e reconhecer esses sinais é o que habitualmente conduz ao diagnóstico.

A sífilis tem sido designada a grande imitadora, e o nome é merecido: o seu exantema pode assemelhar-se a pitiríase rósea, psoríase gutata, um exantema viral ou uma reação medicamentosa, sendo frequentemente confundida com todas elas. Isto é importante porque a infeção é totalmente curável com antibióticos e porque não regride espontaneamente, mesmo quando o exantema desaparece.

As taxas aumentaram substancialmente em muitos países ao longo da última década, incluindo entre pessoas que não se consideram em risco. Esta é uma página sobre uma infeção comum e tratável, não sobre uma rara, e nada no facto de a contrair diz respeito ao caráter ou à higiene de uma pessoa.

As Fases e o que a Pele Mostra

A sífilis não tratada progride por fases, e os sinais cutâneos diferem em cada uma delas.

• Sífilis primária: Surge uma úlcera — o cancro duro — no local por onde a bactéria entrou, em média cerca de três semanas após a exposição, embora o intervalo varie de cerca de dez dias a três meses. É tipicamente única e indolor, mas nenhum destes aspetos é invariável: os cancro duros podem ser dolorosos, ter aspeto atípico ou ser múltiplos, e uma úlcera dolorosa não exclui sífilis. É firme, arredondada, com base limpa e bordo elevado e indurado, mais frequentemente nos genitais, ânus ou boca. Como não dói e pode ser interna, é frequentemente ignorada. Cicatriza espontaneamente ao longo de algumas semanas, o que não significa recuperação: a infeção mantém-se.
• Sífilis secundária: Semanas a poucos meses depois, surge um exantema disseminado. Habitualmente não pruriginoso, consiste em manchas planas e ligeiramente elevadas, de cor castanho-avermelhada ou acobreada, e envolve frequentemente as palmas das mãos e plantas dos pés — uma distribuição que é um dos indícios mais úteis, embora não esteja presente em todos os casos e outros exantemas também possam afetar estas áreas. Placas húmidas semelhantes a verrugas (condilomas lata) podem surgir nas pregas cutâneas e à volta dos genitais, juntamente com úlceras orais indolores, adenopatias, febre e mal-estar geral. Pode ocorrer queda de cabelo e, quando assume o padrão irregular em “mordiscado por traças”, é um indício diagnóstico útil — mas é um indício, não uma manifestação obrigatória em todos os casos. Esta fase é altamente infeciosa.
• Sífilis latente: Os sinais abrandam e a infeção torna-se silenciosa, detetável apenas por análises sanguíneas. Pode manter-se assim durante anos.
• Sífilis terciária: Atualmente incomum onde existe acesso a testagem e tratamento. Anos depois, pode lesar o coração e os vasos sanguíneos, o sistema nervoso e produzir lesões cutâneas e ósseas destrutivas chamadas gomas.

Fatores Predisponentes: Como a Sífilis é Transmitida

• Contacto sexual com alguém que tenha uma lesão infeciosa, incluindo sexo vaginal, anal e oral. Os preservativos reduzem substancialmente o risco, mas não o eliminam, porque as lesões podem localizar-se fora da área coberta.
• Contacto direto com um cancro duro ou uma lesão secundária, que é como a infeção se transmite. Entra através de mucosas ou de roturas cutâneas, muitas vezes microscópicas e não visíveis.
• Gravidez: A infeção atravessa para o bebé e pode causar sífilis congénita, aborto espontâneo ou nado-morto. É por isso que a testagem para sífilis faz parte dos cuidados pré-natais de rotina na maioria dos países e que o tratamento na gravidez é urgente.
• Exposição ao sangue, rara onde os produtos sanguíneos são rastreados.
• Coinfeção com VIH, suficientemente frequente para que o diagnóstico de um determine testagem para o outro.

A sífilis não se contrai em assentos de sanita, talheres partilhados, piscinas ou por contacto casual.

Diagnóstico: Como é Diagnosticada a Sífilis Cutânea

O diagnóstico assenta em avaliação clínica e serologia em conjunto. Nenhum dos dois o estabelece isoladamente: o exantema é demasiado variável para ser diagnosticado pelo aspeto, e nenhum teste sanguíneo isolado é suficiente. Utilizam-se em conjunto dois tipos de teste: um teste treponémico, que deteta anticorpos contra o organismo e costuma manter-se positivo para toda a vida — pelo que não distingue uma infeção ativa de uma tratada há anos — e um teste não treponémico, como RPR ou VDRL, cujo valor se espera que diminua após o tratamento e que é usado para o seguimento. Essa descida pode ser lenta, incompleta ou ausente em algumas pessoas, pelo que os resultados são interpretados em função da fase e do título inicial, e não com a expectativa de que o teste se torne negativo.

O seguimento faz-se da mesma forma. O título após tratamento é comparado com o título de referência obtido antes do tratamento e interpretado à luz da fase em que a infeção se encontrava; os intervalos em que é repetido seguem as orientações atuais e não um esquema fixo, diferindo entre doença precoce e latente.

Quando existe uma lesão, o seu conteúdo pode por vezes ser examinado diretamente por microscopia em campo escuro ou testado por PCR, o que pode confirmar o diagnóstico antes do aparecimento de anticorpos. A disponibilidade varia entre serviços, a microscopia em campo escuro não é usada em lesões da boca porque aí vivem treponemas inócuos, e um resultado negativo não exclui a infeção. É oferecida em simultâneo testagem para outras infeções sexualmente transmissíveis, incluindo VIH.

Um aspeto prático merece ênfase. Um teste negativo muito precocemente na infeção não a exclui, porque os anticorpos demoram a surgir — razão pela qual se agenda um teste repetido quando a exposição é recente.

Sintomas: Como é a Sífilis Cutânea

• Uma úlcera indolor com bordo firme, nos genitais, ânus ou boca, surgindo algumas semanas após a exposição e cicatrizando sozinha.
• Um exantema disseminado que não provoca prurido, acobreado ou castanho, plano ou ligeiramente elevado.
• Envolvimento das palmas das mãos e plantas dos pés, um local que a maioria dos exantemas comuns poupa — útil como indício e não como prova.
• Placas elevadas e húmidas nas pregas cutâneas quentes e à volta dos genitais e do ânus.
• Úlceras indolores ou placas cinzentas no interior da boca.
• Queda de cabelo em placas do couro cabeludo, sobrancelhas ou barba, descrita como aspecto “mordiscado por traças”.
• Adenopatias, febre, odinofagia, cefaleias e fadiga, acompanhando o exantema.

Diagnóstico Diferencial: Exclusão de Outras Doenças

• Pitiríase rósea: Uma placa-mãe seguida de um exantema oval ao longo das linhas de clivagem da pele, poupando palmas e plantas. Ver pitiríase rósea.
• Psoríase gutata: Pequenas placas descamativas em gota, muitas vezes após infeção da garganta.
• Exantema viral ou doença de seroconversão por VIH: Ambos podem ter aspeto semelhante, e ambos são motivos para testar em vez de presumir.
• Erupção medicamentosa: Habitualmente pruriginosa, com relação temporal clara com um novo medicamento.
• Líquen plano: Pápulas planas, violáceas e pruriginosas, frequentemente com linhas brancas rendilhadas. Ver líquen plano.
• Herpes genital: Vesículas e úlceras dolorosas agrupadas, ao contrário do cancro duro indolor. Ver herpes genital.

Riscos: Porque a Sífilis Tem de Ser Tratada

O facto central da sífilis é que os sinais desaparecem e a infeção não. Um cancro duro cicatriza, o exantema secundário desvanece-se e alguém que não tenha sido testado pode concluir razoavelmente que o que quer que fosse passou. Não passou.

Sem tratamento, a infeção pode, ao longo de anos, afetar o coração e os grandes vasos sanguíneos e o sistema nervoso, onde pode causar AVC, meningite, perda auditiva, perda visual e alterações cognitivas. O envolvimento neurológico e ocular também pode ocorrer precocemente e não apenas na doença tardia, o que é uma das razões pelas quais novos sintomas visuais ou auditivos em alguém com sífilis são avaliados rapidamente.

Na gravidez, as consequências são imediatas. A sífilis congénita causa aborto espontâneo, nado-morto, prematuridade e lesão grave no recém-nascido, e testar e tratar a mãe previne a grande maioria dos casos, desde que o tratamento seja administrado cedo o suficiente na gravidez, seja adequado para a fase, tenha seguimento e se evite a reinfeção.

Uma pessoa é infeciosa para os parceiros sexuais durante as fases primária e secundária e pode manter-se assim na sífilis latente precoce, particularmente quando existem lesões mucocutâneas presentes ou recentes. A infecciosidade diminui substancialmente na fase latente tardia. É por isso que a notificação dos parceiros faz parte do tratamento e não é um complemento opcional.

Táticas: Quando e Como Procurar Cuidados

Procure testagem se desenvolver uma úlcera genital, anal ou oral indolor; se surgir um exantema disseminado que não provoque prurido, particularmente envolvendo palmas e plantas; se um parceiro tiver sido diagnosticado; ou simplesmente se quiser saber. Os serviços de saúde sexual testam rotineiramente para sífilis e tratam os resultados com confidencialidade; os custos, a possibilidade de testagem anónima e a forma como os parceiros são notificados variam de país para país.

Não espere que uma úlcera ou o exantema desapareçam como sinal de que a situação está a resolver-se, e não tome antibióticos que tenham sobrado: um esquema inadequado pode suprimir os sinais sem curar a infeção e complicar o diagnóstico posterior.

Tratamento: Estratégias Modernas para a Sífilis

• Penicilina G benzatina por injeção é o tratamento estabelecido, com o número de doses dependente da fase. Não é adequado quando o sistema nervoso, os olhos ou os ouvidos estão envolvidos: essas apresentações requerem avaliação especializada urgente e exame do líquido cefalorraquidiano quando se coloca a hipótese de neurossífilis. O tratamento é então dirigido à neurossífilis, com penicilina G cristalina aquosa intravenosa quando indicada, em vez do esquema usado para doença não complicada. Não foi estabelecida resistência clinicamente significativa a penicilina neste organismo, ao contrário do que sucede em várias outras infeções. Isso não torna impossível a falência terapêutica — reinfeção, um esquema inadequado ou circunstâncias invulgares continuam a necessitar de avaliação.
• Alternativas em caso de alergia à penicilina, como doxiciclina, são usadas fora da gravidez. Na gravidez, a penicilina é o único tratamento com eficácia estabelecida na prevenção da sífilis congénita, pelo que, quando existe alergia confirmada ou fortemente suspeita, realiza-se dessensibilização seguida de penicilina sob supervisão especializada.
• Reação de Jarisch–Herxheimer: Febre, arrepios e mialgias nas horas seguintes à primeira dose são frequentes e esperados, causados pela morte rápida do organismo e não por alergia ao fármaco. Costuma começar em poucas horas e resolver-se em cerca de um dia, sendo tratada de forma de suporte. Na gravidez pode provocar contrações ou sofrimento fetal, pelo que é monitorizada — mas não é razão para adiar ou suspender o tratamento, e sintomas graves ou invulgares em qualquer momento exigem avaliação. Deve ser explicada previamente.
• Análises sanguíneas de seguimento em intervalos definidos monitorizam a resposta serológica, que é a forma de detetar falência terapêutica ou reinfeção. Nenhum teste sanguíneo prova diretamente que o organismo desapareceu.
• Notificação e testagem dos parceiros, com apoio dos serviços — em muitos locais isto pode ser feito sem o identificar, embora os procedimentos variem.
• Testagem para outras infeções sexualmente transmissíveis, em particular VIH.

Prevenção

• Use preservativos, entendendo que reduzem o risco, mas não o eliminam.
• Faça testagem regularmente se tiver novos parceiros ou múltiplos parceiros; o rastreio de rotina é a principal razão pela qual os casos são detetados precocemente.
• Faça testagem na gravidez, que é cuidados pré-natais padrão na maioria dos países.
• Notifique e trate os parceiros para que não ocorra reinfeção após um tratamento bem-sucedido.
• Conclua o tratamento completo e compareça aos testes de seguimento.
• Lembre-se de que infeção prévia não confere imunidade — a sífilis pode ser apanhada novamente após ter sido curada.

A sífilis está entre as infeções mais consequentes e também entre as mais facilmente curáveis. Quase todo o dano que causa resulta de não se saber que ela está presente.

Imagem: CDC, Public Health Image Library #25702.