疥癬（ICD-10: B86）🚨

疥癬：皮膚内を掘り進むダニによって生じる掻痒

疥癬は、Sarcoptes scabiei という、長さ約3分の1ミリメートルのダニによる皮膚の寄生であり、このダニは皮膚の最表層にトンネルを掘ってそこで産卵する。生じる掻痒は、掘り進むこと自体ではなく、ダニ、その卵、そして排泄物に対するアレルギー反応によるものであり、この点が本疾患で最も混乱を招きやすい理由を説明している。

初回の寄生では、免疫系が感作されるまでに3～6週間を要するため、掻痒はすぐには始まらない。この無症候期間中、症状が出る前であっても、他者にダニをうつすことがある。感染の起こりやすさは、ダニの数および接触の近さ・持続時間に依存する。再感染ではすでに感作が成立しているため、掻痒は1～2日以内に始まる。

疥癬は世界中にみられ、あらゆる所得層、あらゆる住環境で発生する。清潔でないことの結果ではなく、より頻回の洗浄でも予防・治療にはならない。握手のような短時間の接触ではなく、長時間の皮膚接触――長く手をつなぐ、同じベッドで寝る、介護する――によって広がる。

素因：疥癬が広がる仕組み

• 長時間の皮膚接触, これが主な感染経路である。家庭内接触者および性的パートナーが最も高リスクである。
• 過密な生活環境や寝具の共有, このような接触量を増加させる。
• ケア施設: 介護施設、病院、保育施設では、密接な対人接触が多いため集団発生がみられる。
• 寝具と衣類, 通常の疥癬では皮膚から離れるとダニが2～3日しか生存しないため、その役割は限定的である。痂皮性疥癬でははるかに重要である。
• 免疫低下、高齢、感覚低下, 痂皮性の病型を来しやすい。

痂皮性病型とその相違点

従来ノルウェー疥癬とも呼ばれた痂皮性疥癬は、免疫応答がダニ数の抑制に失敗した場合に生じる――免疫抑制、衰弱・高齢、神経障害、あるいは掻破できない人にみられる。通常の疥癬ではダニ数は概ね十数匹程度であり（数には幅があり、診断閾値ではない）、痂皮性疥癬では数千から数百万に及ぶ。

外観も異なる。厚く疣状で灰白色の痂皮が、しばしば手、足、肘、頭皮にみられ、広範な落屑を伴う。重要なのは、ほとんど痒くないことがある点であり、そのため乾癬や湿疹と誤認され、数か月にわたりコルチコステロイドで治療されることが少なくない。特に初期には強い掻痒を訴える患者もいるため、掻痒があるからといって否定はできない。極めて感染力が強く、1例でも見逃されると施設内流行の典型的な原因となる。

診断：疥癬の診断方法

診断は、掻痒のパターン、その分布、そして疥癬トンネルの存在から臨床的に行う。家族内・同居者に同様の症状を有する人がいるという病歴は強い支持所見であり、必ず確認すべきである。

ダーモスコピーでは、トンネルの先端にあるダニが小さな黒い三角形として見え、「delta-wing」あるいは「jet with contrail」サインを示すことがある。これはベッドサイドで診断を補助する実用的手段である。顕微鏡検査では、トンネルから採取した皮膚掻爬物中にダニ、卵、糞粒を確認できる。陽性なら診断確定となるが、通常の疥癬はダニ数が少ないため、陰性でも除外はできない。

臨床像が合致すれば、検査での確認を待たずに治療を開始することが多い。待機すると感染拡大が続くためである。

症状：疥癬の臨床像

• 強い掻痒、典型的には夜間に増悪し、寝床で温まるとさらに悪化する。しばしば主訴であり、睡眠を妨げる。
• 疥癬トンネル: 細くわずかに隆起した、灰色または皮膚色の波状線で、数ミリメートルの長さを有し、指間、指の側面、手関節で最も見えやすい。
• 特徴的な分布: 指間、手関節、肘、腋窩、腰回り、殿部、男性では陰部、女性では乳房。成人では通常、頭部と頸部は保たれる。
• 小さな紅色丘疹と広範な掻破痕, これだけが目立つことも多い。
• 疥癬結節: 陰部、鼠径部、腋窩に生じる、硬く非常に痒い赤褐色の結節で、治療成功後も数週間持続しうる。
• 乳児および高齢者での異なる分布: 掌、足底、頭皮、顔面が罹患することがあり、健康な成人では通常みられない。
• 痂皮化と落屑が主体で、掻痒が目立たない, 痂皮性病型ではこのようにみえる。

鑑別診断：他疾患の除外

• 湿疹: 最も頻繁な誤認であり、掻破により皮膚障害が生じると両者は併存しうる。分布と接触者の罹患歴で区別する。eczema を参照。
• 虫刺症および丘疹性蕁麻疹: 指間や腰回りではなく、露出部に群発する病変。
• 疱疹状皮膚炎: 肘、膝、殿部に強い掻痒を伴う群生水疱で、セリアック病に関連する。
• 痒疹および全身性掻痒の他の原因, 肝疾患、腎疾患、甲状腺疾患、リンパ腫を含み、トンネルも罹患者接触もない場合に考慮する。
• 乾癬または湿疹, 痂皮性疥癬が真の診断である場合――ここで最も重要な誤りであり、コルチコステロイド治療により寄生が増悪する。

リスク：疥癬を速やかに治療すべき理由

疥癬自体は危険ではないが、3つの結果により速やかな治療が有用である。

第一は二次性細菌感染である。掻破された皮膚はブドウ球菌や連鎖球菌に感染し、膿痂疹や時に深部感染を生じる。このような状況が多い地域では、疥癬後の連鎖球菌性皮膚感染が、連鎖球菌感染後腎疾患への経路として認識されている。急性リウマチ熱との因果関係は、連鎖球菌性咽頭感染ほどには確立していない。

第二は感染の持続である。まだ痒くない人でもダニを他者にうつし続け、治療されていない同居者は他の家族全員にとって再感染源となりやすい。

第三は掻痒そのものであり、数週間にわたり睡眠を妨げるほど強く、単なる不快ではなく実質的な負担となる。

対応：いつ、どのように受診するか

夜間に悪化する持続性の掻痒がある場合、特に同居者にも掻痒がある場合や、指の間に細い線状病変を認める場合は、臨床医を受診する。自然に軽快するか様子を見るべきではない。疥癬は自然治癒しない。

治療が有効となるかどうかは、2点で決まる。

• 家庭内接触者および長時間の皮膚接触がある者は、症状の有無にかかわらず同時に治療する,。短時間または偶発的な接触者は通常治療不要であり、その定義は地域の公衆衛生指針によって異なる。痒い本人だけを治療することは、疥癬が再燃し続ける非常に一般的な原因である。
• 掻痒は治療成功後も持続する, これは一般に2～4週間、時にそれ以上である。これはアレルギー反応がダニより長く残るためである。新しいトンネル、新しい病変、あるいは罹患者接触者の存在は、持続する掻痒よりも活動性感染を強く示唆する。持続する掻痒は治療失敗の証拠ではなく、反復治療はかえって皮膚を刺激する。再治療前に確認すること。

治療：疥癬の現代的治療戦略

• 外用ペルメトリン5%, を年齢別指示に従って皮膚全体に塗布し、推奨時間放置した後に洗い流す。その後、通常1～2週間後に再度使用する。見落とされやすいが重要な部位は、爪下、趾間、臍、陰部・肛門周囲皮膚である。成人では通常頸部から塗布を開始し、乳児、小児、年長者の一部では頭皮と顔面も含めるが、眼と口は避ける。製品添付文書と地域の指針に従うこと。
• 経口イベルメクチン, 外用治療が実用的でない場合、無効であった場合、または集団発生や痂皮性疥癬で用いる。体重に基づいて投与し、通常1～2週間間隔で2回投与する。一般に妊娠中および体重15 kg未満の小児では避ける。国により承認状況が異なるため、現在の地域指針を確認したうえで処方する。
• 痂皮性疥癬 は緊急の専門的管理を要し、臨床的問題であると同時に公衆衛生上の問題でもある。ダニ負荷は通常の疥癬の10～20匹ではなく数千に及ぶため、患者は高度に感染性となり、家庭内やケア施設での流行が起こりやすい。治療は集中的かつ医師主導で行う：経口イベルメクチンの複数回投与と反復外用治療、痂皮を除去して薬剤がダニに届くようにする角質溶解療法、接触者への同時治療、環境対策、接触予防策または隔離。スケジュールは重症度と地域指針により異なる。
• すべての接触者を同時に治療する, これは予防策ではなく治療の一部である。
• 洗濯: 直近数日間に使用した寝具、タオル、衣類は高温洗浄――一般に60 °C以上――し、乾燥機で完全乾燥させるか、数日間袋に封入する。正確な温度や期間は国の指針により異なる。皮膚に直接触れていなかった物品に特別な処置は不要であり、家屋の燻蒸は推奨されない。
• 残存する掻痒の管理 は、反復する駆虫薬コースではなく、保湿剤、軽度の外用コルチコステロイド、夜間の抗ヒスタミン薬で行う。

予防

• 接触者を同時に治療する, ことで再流行を防ぐ。
• 親密な接触があった相手に伝える, 気まずくても、相手がうつす前に治療できるようにする。
• 洗濯の指示は一度だけ従う, 家全体を何度も徹底清掃するのではなく。
• ケア施設では早期に疥癬を考慮する, 痂皮性の1例で多くの人に影響が及ぶことがある。
• 疥癬の可能性がある未診断の掻痒性発疹にコルチコステロイドを用いない ― それらは病変を隠し、拡大させる。いったん疥癬が治療された後なら、コルチコステロイドは残存する皮膚炎と掻痒を鎮める妥当な方法である。

疥癬は治療自体は容易だが、誤りも起こしやすい。治まらない症例でまず考えるべき2つの説明は、未治療の接触者がいること、そして自然に消えるまで数週間かかるはずの掻痒に対して治療を繰り返していることである。続いて、誤診、見逃された痂皮性症例、不完全な治療、家庭外からの再寄生、あるいは掻破の結果として残った湿疹が考えられる。

画像: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.