老人性色素斑 (ICD-10: L81) 💚

肝斑

肝斑は良性の、平坦な茶色の斑点で、この語は複数の病態を含みます。日光性肝斑は、日光性肝斑またはシミとも呼ばれ、長年の日光曝露に続いて生じます。慢性的に日光にさらされる皮膚に現れ、通常は35歳以降にみられ、年齢とともに多くなります。60歳を超える人の約90%が少なくとも1つは有しています。肝斑単純性は別のもので、幼少期にしばしば現れ、必ずしも日光曝露が原因ではなく、日光にほとんどさらされない皮膚にも生じ得ます。両者は背景も原因も異なるため、すべての肝斑を日焼けによる皮膚障害として読むべきではありません。

危険因子

肝斑の正確な原因は完全には理解されていませんが、過剰色素沈着の発生可能性を高めるいくつかの危険因子が特定されています。これらの因子は肝斑の発症や成長に影響を与える可能性があります：

紫外線: 自然の太陽光と人工の紫外線の両方が皮膚のメラニン生成を過剰に促進し、肝斑の形成につながります。
ホルモンの変化: 特に性ホルモン、甲状腺ホルモン、副腎ホルモンに関わるホルモンの変動が肝斑の発生に影響を与えることがあります。
確立されていない点: 電離放射線、ウイルス性疾患、外傷は、肝斑の原因として挙げられることがあります。これらのいずれも、一般的な素因としては確立されていません。
遺伝的要因: 特定の個人に肝斑が発生する遺伝的素因があるかもしれません。
肌の色: フィッツパトリック肌タイプI-IIの人は、紫外線に対する皮膚の感受性が高いため、肝斑が発生しやすいです。
35歳以上: 年齢が上がるにつれて肝斑が発生する可能性が高くなります。

診断

肝斑の診断は、病変の視診と色素の特性を評価するためのダーモスコピーを含む臨床検査に基づいています。ダーモスコピーはここでは補助的手段であり、診断そのものではありません。典型的な病変の診断を支持しますが、非典型的な病変や変化する病変をそれだけで確定することはできません。非典型的で変化する肝斑は、特にlentigo malignaを含むメラノーマに似て見えることがあり、悪性を除外できない場合は診断的生検が適切な手順です。

症状

視覚的検査中、肝斑は皮膚の表面からわずかに盛り上がった平らな斑点または斑点の集まりとして現れます（通常は1mmを超えない）。病変は対称的または不規則な形状をしていることがあり、いくつかの斑点が合体したり、グループを形成したりすることがあります。肝斑は複数の斑点の集合として現れることがあり、時には全体の解剖学的領域を覆うこともあります。肝斑の表面は通常、正常な皮膚の質感に似ていますが、小さな粗い部分や剥がれが見られることもあります。

肝斑の境界は通常は明確ですが、大きな斑点や多発性の斑点では不均一になることがよくあります。色合いは明るい茶色から暗い茶色までさまざまで、色素は通常病変全体に均等に分布しています。時折、中心から周辺に向かって色の強度が徐々に減少したり、色素沈着の領域内で不規則な色の変化が見られることがあります。時間が経つにつれて、肝斑の色がより強くなることがあります。場合によっては、表皮の上層で角化が起こるために灰色の色合いが見られることもあります。

肝斑は通常、毛の成長に影響を与えません。ただし、場合によっては、病変の中心部に粗いまたはふわふわした毛が生えることがあります。

肝斑の大きさは大きく異なることがあります。個々の斑点は直径2-3mmから、3-4cmまでの大きな斑点までさまざまです。病変が集まっている場合、いくつかの領域を覆うことがあり、時には数十センチメートルに達することもあります。触診すると、肝斑は正常な皮膚のように感じますが、古い病変では粗さが見られることがあり、軽いかゆみが時折発生することがあります。

肝斑は最も一般的に日光にさらされる部分、例えば顔、首、手に見られます。高齢者では、体の他の部分にも肝斑が現れることがあります。

ダーモスコピーによる説明

肝斑のダーモスコピー検査では、次のような特徴が見られます：

淡い色素ネットワーク（日光性肝斑）: 強いネットワークではなく繊細で淡いネットワークで、しばしば淡い茶色のびまん性の色素沈着の上にみられます。
指紋様構造（日光性肝斑）: 指紋に似た細い平行な隆起線。
ギザギザした境界（solar lentigo）: 明瞭に境界づけられた辺縁に、かじられたような凹状の切れ込みがあります。
暗色で比較的均一なネットワーク（lentigo simplex）: solar lentigoよりも、より明瞭で均一に分布した色素ネットワーク。
擬似ネットワーク: 顔面では、びまん性の褐色色素沈着を背景に、毛包および付属器開口部によって形成される網状構造。

鑑別診断

肝斑を他の色素性腫瘍や状態と区別することが重要です。以下のものが含まれます：

炎症後の過剰色素沈着
先天性真皮メラノサイト症
ハローメイラス
スピッツ母斑
異形成母斑
肝斑メラノーマ
色素性基底細胞癌
メラノーマ

リスク

肝斑は一般的に安全と見なされ、悪性変化のリスクは大幅に増加しません。外的要因（外傷や紫外線など）がない場合、悪性のリスクは低く、変化のない皮膚におけるメラノーマのリスクと同程度です。ただし、病変の外観に変化が見られる場合（サイズの増加、不規則な形状、かゆみや出血などの主観的な感覚の出現など）は、悪性の兆候があるかもしれません。

悪性黒子（デュブレイユメラノーシス、または日光性皮膚に生じる悪性黒色腫in situとも呼ばれる）は良性のレンチゴとは異なる病変であり、この形態は浸潤性メラノーマへ進行するリスクがあるため、専門医による評価が必要です。

以下の所見がある場合は、単なる肝斑とみなすのではなく、皮膚科的評価を促すべきです：増大し続ける斑、左右非対称性が増す斑、不規則な色素沈着または1つの病変内に複数の色調があること、黒色または青色の部分の出現、以前は平坦だった斑の肥厚、出血、または潰瘍化。

対策

未評価の病変は、臨床医がすでに同定した病変とは別問題です。経過観察は評価の後に行うもので、その逆ではありません。新たな色素斑、特に慢性的に日光障害を受けた顔面皮膚上のものは、レンチゴと決めつけず皮膚科医に診察されるべきです。悪性黒子はまさにそのように、日光障害を受けた皮膚上の平坦な褐色斑として現れます。

病変が良性の肝斑と評価された後は、再診の間に経過をみることは妥当です。増大する、左右非対称性が増す、複数の色調や黒色または青色の部分が出現する、肥厚する、出血する、または潰瘍化する場合は、より早く受診してください。

医療提供者は、病変の特性に基づいて、さらなる監視や除去が必要かどうかを判断します。慢性的な外傷（衣服、ジュエリー、または職業活動による）を受ける母斑は、さらなる刺激を防ぐために除去を検討するべきです。

経過観察を受けている個人には、lentigoの写真を撮影して時間の経過に伴う変化を記録することが役立ちます。複数のlentiginesを有する人がどのくらいの頻度で診察を受ける必要があるかは、病変の状態と全体的なメラノーマのリスクによって決まり、季節には左右されません。皮膚病変のマッピングは日常的には不要です。マッピングは、高リスクの人 ― 多数の非典型的またはdysplastic neviを有する患者、あるいは過去にメラノーマを有する患者 ― では、個別に判断して実施する妥当な選択肢です。

治療

単純な肝斑は治療を要しません。良性であり、そのままにして経過をみることは十分に妥当な対応です。治療が行われる場合—レーザー、IPL、凍結療法、または局所脱色剤—その理由は医学的というより美容上のものです。これらの治療は必ずしも永続的に有効ではなく、色素沈着は再発しうるうえ、周囲の皮膚よりも淡い、または濃い色素変化を自ら残すことがあります。

いかなる方法であっても、皮膚科医によるダーモスコピー評価の後に行うべきです。評価されていない色素性病変を破壊することは避けるべきであり、それはその病変が何であったのかを確定しないまま除去してしまうからです。

いずれの治療後も、肝斑があった部位は色素の再出現や新たな変化がないか観察すべきです。